الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي

قد تكون مضاعفات الخثار الوريدي العميق خطيرة، وهو ما يفسر الاهتمام بالوقاية منه عند وجود عوامل الخطر. والمضاعفة الرئيسية للخثار الوريدي العميق هي الانصمام، الذي قد يكون مميتاً إذا لم يُعالَج.

الانصمام الرئوي

الانصمام الرئوي هو أخطر مضاعفات الخثار الوريدي العميق. وفي هذه الحالة، تنفصل الجلطة الدموية كلياً أو جزئياً عن جدار الوريد وتنجرف مع الدورة الدموية، فتصعد نحو القلب ثم تمر إلى الشريان الرئوي (الذي ينقل الدم غير المؤكسج إلى خلايا الرئة) فتسدّه: هذا هو الانصمام الرئوي. وأعراض الانصمام الرئوي هي ضيق التنفس، وألم في الصدر، وأحياناً فقدان الوعي. وعند الاشتباه في انصمام رئوي، يلزم الاستشفاء بشكل استعجالي.

متلازمة ما بعد الخثار

يُجرى الفحص من طرف طبيب القلب التداخلي في وسط معقم، تحت تخدير موضعي، والمريض مستلقٍ على ظهره. ويستغرق من 20 إلى 30 دقيقة. ولإجراء تصوير الشرايين التاجية، يلزم حقن مادة تباين يودية، معتمة للأشعة السينية، في الشريانين التاجيين للقلب لرؤيتهما بوضوح في الصورة. وتُدخل مادة التباين هذه عبر قسطرة توضع بعد التخدير الموضعي، إما على مستوى شريان في ثنية الفخذ (الشريان الفخذي)، أو على مستوى شريان في المعصم (المسلك الكعبري). وبعد تثبيت القسطرة، تُدخل مسابر رفيعة جداً تسمح بتمرير مادة التباين إلى شرايين القلب. وفي الوقت نفسه، إذا لاحظ طبيب القلب بهذه المناسبة تضيقاً في الشرايين التاجية، يمكنه إجراء رأب الأوعية التاجية، أي إدخال بالون يُنفخ لتوسيع الشريان ثم يُسحب. ويمكن وضع دعامة (نابض معدني صغير) لضمان استمرار التوسيع المحصل عليه. وبعد انتهاء الفحص، تُسحب المسابر والقسطرة، ويوضع ضماد ضاغط، ويُعاد المريض إلى غرفته. والآثار الجانبية المرتبطة بتصوير الشرايين التاجية قليلة. فقد يشعر المريض بهبات حرارة بسبب مادة التباين، أو بخفقان في القلب، أو ببعض التعب بعد الفحص.

يحدث الخثار الوريدي عندما تجتمع ثلاثة شروط: تباطؤ موضعي في تدفق الدم («الركودة»)؛ إصابات في الجدار الداخلي للوريد؛ زيادة في قابلية الدم للتخثر. وتظهر هذه الشروط خاصة في حالة: ملازمة الفراش لمدة طويلة (فالمشي يساعد على دوران الدم في الأوردة ويمنع الركودة)، أو مرض التهابي مزمن أو عملية جراحية حديثة (هذه العوامل تصيب جدران الأوعية الدموية)، أو اضطراب في تخثر الدم أو سرطان (مشكلتان صحيتان تزيدان من قابلية الدم للتخثر وتكوين جلطة).

بما أن عوامل خطر ظهور الخثار الوريدي معروفة، ونظراً للخطورة المحتملة لمضاعفاته، تُتخذ تدابير وقائية بشكل منهجي في بعض الحالات، خاصة عند ملازمة الفراش. فعلى سبيل المثال، بعد عملية جراحية، يُطلب من المريض النهوض والمشي في أسرع وقت ممكن لتحفيز الدورة الدموية. كما يُوصف في الغالب علاج وقائي.

الوقاية من الخثار عند الإصابة بمشكلة صحية

عندما يكون الشخص معرضاً بشكل كبير لخطر الخثار الوريدي العميق، يصف له طبيبه علاجاً يهدف إلى منع تكوّن الجلطات الدموية (علاج مضاد للتخثر، يُسمّى أيضاً علاجاً «مضاداً للخثار»). ويعتمد العلاج الوقائي على الأدوية نفسها التي تُوصف لعلاج خثار وريدي قائم. وتختلف مدة العلاج الوقائي من الخثار الوريدي العميق حسب طبيعة عوامل الخطر. فعلى سبيل المثال، بعد عملية جراحية، يكون علاج لمدة أسبوع أو أسبوعين كافياً عادة، ويشمل عند الاقتضاء ارتداء جوارب ضاغطة أو وصف مضاد للتخثر. ولدى الشخص المُثبَّت بالجبس، يستمر العلاج الوقائي إلى حين نزع الجبس. ويجب على الأشخاص الذين يتلقون علاجاً وقائياً من الخثار الوريدي العميق احترام بعض الاحتياطات: تجنب تناول الأسبرين بجرعة عالية أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (الإيبوبروفين مثلاً) إلا إذا سمح الطبيب بذلك صراحة؛ وعند الاقتضاء، إجراء تحاليل دم بانتظام لمراقبة عدد الصفائح الدموية. ولدى الأشخاص المعرضين لخطر النزيف (مثل المصابين بقرحة هضمية أو إدمان مزمن على الكحول أو فقر الدم)، يقتصر العلاج الوقائي من الخثار الوريدي العميق على وصف الجوارب الضاغطة.

الوقاية من الخثار أثناء السفر

عند السفر بالطائرة أو القطار أو السيارة لمدة تتجاوز 6 ساعات متواصلة، يجب على الأشخاص المعرضين لخطر الخثار الوريدي اتخاذ بعض الاحتياطات: ارتداء جوارب ضاغطة من الفئة II؛ القيام بتمارين ثني ومدّ القدمين والتنقل أثناء السفر؛ شرب كمية كافية من الماء طوال الرحلة؛ ارتداء ملابس فضفاضة. إضافة إلى ذلك، يمكن للأشخاص المعرضين للخطر (سوابق التهاب الوريد الخثاري، رضّ أو عملية جراحية حديثة، سرطان) تلقي حقنة من دواء مضاد للخثار في الأيام التي تسبق السفر

يعتمد تشخيص الخثار الوريدي على الفحص السريري والأعراض. ولتأكيد التشخيص، يطلب الطبيب إجراء فحص بالصدى دوبلر (الذي يتيح رؤية انسداد تدفق الدم بتمرير مسبار الصدى على الطرف المصاب) أو، نادراً، تصوير الأوردة (فحص إشعاعي للأوردة). وفي بعض الحالات، يمكن للطبيب أيضاً أن يصف تحليل دم للبحث عن D-dimères، وهي مواد ناتجة عن تكوّن الجلطة. ويتيح انخفاض مستوى D-dimères في الدم عموماً استبعاد خطر الخثار الوريدي. في المقابل، لا يحمل ارتفاع مستوى D-dimères دلالة حاسمة لأنه قد يرتفع في العديد من الحالات الأخرى غير الخثار الوريدي. ما هو الفحص بالصدى دوبلر للأوردة؟ الإيكودوبلر، أو الفحص بالصدى دوبلر، فحص يتيح فحص الأوردة والشرايين ورؤية جلطة محتملة في أحد الأوعية الدموية. ويستعمل هذا الفحص الموجات فوق الصوتية ويستغرق ما بين 15 و30 دقيقة. ولا يتطلب تخديراً موضعياً أو عاماً، ولا حقن أي مواد.

تهدف علاجات الخثار الوريدي إلى تخفيف الأعراض ومنع تكوّن جلطات أخرى. وقد يكون من الضروري إزالة الجلطة أو حقن أدوية تهدف إلى إذابتها. ويمكن للطبيب أيضاً أن يصف أدوية مضادة للتخثر عن طريق الحقن أو عن طريق الفم، وكذلك ارتداء الجوارب الضاغطة. وأحياناً، في حالة التكرار على مستوى وريد سطحي، قد يلجأ الطبيب إلى إزالة الوريد المصاب. ويجب أن يكون تثبيط الحركة أقصر ما يمكن وأن يكون استئناف الأنشطة تدريجياً. وارتداء الجوارب الضاغطة ضروري لمدة سنتين على الأقل في حالة الخثار الوريدي العميق. ومن المهم الالتزام جيداً بالعلاجات الدوائية وغير الدوائية التي يصفها الطبيب طوال المدة الموصى بها.

يتمثل علاج الخثار الوريدي السطحي في أخذ قسط من الراحة، ورفع الطرف المصاب، ووضع كمادات ماء فاتر مرتين إلى ثلاث مرات يومياً على المنطقة الملتهبة. ويمكن عند الاقتضاء وصف دواء مسكن للألم. وفي بعض الحالات، إذا كان لدى الشخص خطر الإصابة بالخثار الوريدي العميق، فقد يقرر الطبيب وصف حقن مضادة للتخثر تحت الجلد.

يعتمد علاج الخثار الوريدي العميق على إعطاء مضادات التخثر، وهو ما يمكن أن يتم بطريقتين: إما عن طريق الحقن بحقن يومية من مشتقات الهيبارين (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في أغلب الأحيان أو الفوندابارينوكس). وتُجرى هذه الحقن عادة من طرف ممرضة في المنزل، لكن يمكن في بعض الحالات أن يجريها المريض بنفسه. وهي تهدف إلى منع امتداد الجلطة في الوريد وتفادي انتقالها نحو الرئتين. وسرعان ما تُقرن مضادات التخثر المحقونة بعلاج مضاد للتخثر عن طريق الفم (مضادات الفيتامين K أو AVK)، إلا في حالة السرطان. ويُعطى العلاجان في الوقت نفسه إلى أن تصبح مضادات التخثر الفموية، التي يستغرق مفعولها وقتاً أطول ليظهر، فعالة بما يكفي (تُجرى تحاليل دم للتأكد من ذلك). بعد ذلك يُوقف العلاج المضاد للتخثر المحقون ويُواصل العلاج بـ AVK لمدة تتراوح بين ستة أسابيع وأكثر من سنة، بل وطوال الحياة، حسب المرضى؛ وإما مباشرة عن طريق الفم بمضادات التخثر الفموية المباشرة.

يُعدّ الضغط المرن عنصراً أساسياً في الوقاية من الخثار الوريدي وعلاجه. ويتمثل في ارتداء جوارب قصيرة أو جوارب حتى الركبة أو جوارب طويلة أو جوارب كاملة (كولون) تمارس ضغطاً على الساق، مما يساعد، مع الحركة، على دوران الدم في الأوردة وصعوده نحو القلب. تُصنَّف الجوارب الضاغطة (التي تُسمّى أحياناً جوارب الدوالي) إلى ثلاث فئات حسب الضغط الذي تمارسه على الساق، ويُعبَّر عن هذا الضغط بالمليمتر الزئبقي (mmHg): الجوارب المسماة «من الفئة I» تمارس ضغطاً يتراوح بين 10 و15 mmHg، وهي موجهة أساساً للأشخاص الذين يبقون واقفين لفترات طويلة، وللنساء الحوامل، وللأشخاص الذين يقومون بسفر طويل، ولمن يعانون من القصور الوريدي؛ الجوارب المسماة «من الفئة II» تمارس ضغطاً يتراوح بين 15 و20 mmHg، وتُوصف للأشخاص الذين خضعوا حديثاً لجراحة في الأوردة، وللنساء الحوامل، وللمسافرين المعرضين بشكل خاص لخطر الخثار الوريدي، وكذلك للأشخاص الذين يعانون من الدوالي أو من تورم (وذمة) الساقين؛ الجوارب المسماة «من الفئة III» تمارس ضغطاً يتراوح بين 20 و36 mmHg، وهي موجهة للأشخاص الذين سبق أن أصيبوا بخثار وريدي، ولمن يعانون من دوالٍ كبيرة أو تورم شديد في الساقين أو من متلازمة ما بعد الخثار. وتوجد جوارب ضاغطة أقوى (30 إلى 40 mmHg) تبدو مفيدة بشكل خاص للوقاية من متلازمة ما بعد الخثار. يُمنع استعمال الجوارب الضاغطة لدى مرضى السكري الذين يعانون من اضطرابات شديدة في الأوعية الدموية الصغيرة (اعتلال الأوعية الدقيقة)، ولدى المصابين بأمراض شرايين الساقين (التهاب الشرايين)، ولدى من يعانون من فقدان الإحساس في القدمين والساقين (اعتلال الأعصاب) أو من قصور القلب غير المعالج. توجد مقاسات مختلفة من الجوارب الضاغطة، ويجب على الصيدلي أخذ قياسات الكاحل في الصباح لتحديد المقاس المناسب. ويتم الاختيار بين الجوارب القصيرة أو الطويلة أو الكاملة حسب موضع الخثار. ويتكفل التأمين الصحي جزئياً بتكلفة الجوارب الضاغطة عندما يصفها الطبيب.

يتطلب ارتداء الجوارب الضاغطة بعض الاحتياطات. يجب ارتداؤها فور الاستيقاظ، قبل النهوض من السرير. وإذا كان النهوض السريع ضرورياً (للتبول مثلاً)، فمن الضروري العودة إلى الاستلقاء بضع دقائق قبل ارتداء الجوارب الضاغطة. ويتم ارتداؤها بعد نزع الخواتم أو لبس القفازات، إذ يكفي خدش بسيط لتفقد الجوارب خصائصها المرنة. توضع الجوارب أولاً على مقدمة القدم، ثم حتى الكعب، ثم تُبسط على الكاحل والساق، دون شدّها أبداً مع التأكد من عدم وجود ثنيات. وقد يكون من المفيد أن يقدّم الطبيب أو الممرضة أو الصيدلي عرضاً توضيحياً، خاصة أن الجوارب الضاغطة من الفئتين II وIII يصعب ارتداؤها أحياناً. وتوجد أدوات تساعد على ارتدائها. وللحفاظ على فعاليتها، يجب غسلها باليد دون عصرها وتجفيفها بشكل مسطح بعيداً عن المدفأة. كما يجب تغييرها كل ثلاثة أشهر لتبقى فعّالة تماماً.

تهدف الأدوية الموصوفة في علاج الخثار الوريدي إلى منع تكوّن الجلطات الدموية أو امتدادها. ونميّز بين مضادات التخثر القابلة للحقن ومضادات التخثر الفموية.

الهيبارين غير المجزأ (HNF): الهيبارين غير المجزأ هو أقدم مضادات التخثر القابلة للحقن. ويحدّ من استعماله خطر انخفاض عدد الصفائح الدموية، لذا يجب أن يرافقه إجراء تحاليل دم منتظمة لمراقبة نسبة الصفائح في الدم. يُحقن الهيبارين غير المجزأ في الوريد أو تحت الجلد (CALCIPARINE).

الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي (HBPM): الإينوكسابارين FRAXIPARINE FRAXODI INHIXA INNOHEP LOVENOX مفتاح: دواء بيولوجي مماثل. الفوندابارينوكس: للفوندابارينوكس فعالية قريبة من فعالية الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي، ويُحقن تحت الجلد. وعند العلاج بهذا الدواء، لا حاجة إلى مراقبة نسبة الصفائح الدموية.

مضادات التخثر الفموية أو مضادات الفيتامين K (AVK) (Sintrom، Coumadine، Previscan) يُوصى بها في علاج الخثار الوريدي وفي الوقاية من تكراره، لتحل محل العلاج الأولي بمضادات التخثر القابلة للحقن. ولا يستقر مفعولها المضاد للتخثر إلا بعد بضعة أيام من تناولها، ويستمر من يومين إلى 4 أيام بعد إيقاف العلاج حسب الدواء.

مضادات التخثر الفموية المباشرة (ELIQUIS PRADAXA XARELTO): مضادات التخثر الفموية المباشرة (دابيغاتران، أبيكسابان، ريفاروكسابان) موصوفة أيضاً لعلاج الخثار الوريدي العميق والوقاية من تكراره. وعلى غرار مضادات الفيتامين K، تُؤخذ هذه الأدوية عن طريق الفم ولا تتطلب مراقبة الصفائح الدموية. وخلافاً لمضادات الفيتامين K، لا توجد معايير مثل INR لمراقبة فعاليتها. ويتأثر مفعولها كثيراً بنسيان جرعة.